Groninger Zorgstandaard Integrale Ouderenzorg (GZIO)

25 februari 2015

Om te voorzien in de behoefte aan regie en de vraag naar afstemming in de ouderenzorg is een Groninger zorgstandaard ontwikkeld.

Op initiatief van de Huisartsenkring Groningen is de multidisciplinaire werkgroep eerstelijns ouderenzorg Groningen in mei 2014 gestart met het uitwerken van een Groninger Zorgstandaard Integrale Ouderenzorg (GZIO). Aanleiding hiervoor is de behoefte aan regie en de vraag naar afstemming in de ouderenzorg in Groningen. De werkgroep bestaat vooralsnog uit huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en geriaters.

Aanleiding

De gebruikelijke werkwijze van huisartsen voorziet meestal in het leveren en regisseren van integrale zorg voor de oudere patiënt. Deze basiszorg is echter niet altijd voldoende voor de kwetsbare oudere en de kwetsbare oudere met complexe problemen. Het gaat om ongeveer 50-80 patiënten per normpraktijk. Er is in dit geval een andere werkwijze nodig van de huisarts om regisseur te kunnen blijven: aanvullende zorg voor kwetsbare ouderen die bestaat uit een meer proactieve houding; het uitvoeren van ziekte- en zorgdiagnostiek; het uitvoeren van diseasemanagement en casemanagement voor de patiënt; en vaker afstemmen met andere betrokkenen rondom de patiënt.

Onderzoek

De resultaten van onderzoek in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) hebben laten zien dat de huisarts goed in staat is aanvullende zorg voor kwetsbare ouderen te leveren. Op basis van deze resultaten veronderstelt de werkgroep dat alleen kwetsbare ouderen met complexe problemen baat hebben bij meer dan deze aanvullende zorg (bijzondere zorg met intensievere ondersteuning vanuit multidisciplinair verband).

Hoofdbehandelaar, medebehandelaar en casemanagement

De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om continuïteit in de behandeling en begeleiding en om maatwerk. De eigen huisarts is de hoofdbehandelaar van de patiënt, eventueel met een specialist ouderengeneeskunde als medebehandelaar. Van belang is dat de huisarts het casemanagement goed bepaalt en zorgt voor enkelvoudig casemanagement: dit kan de POH-O zijn, maar ook de thuiszorg, wijkverpleegkundige of een casemanager vanuit de dementie of Parkinson netwerken (casemanagement op maat).

Implementeren in lokale samenwerking

De werkgroep stelt zich tot doel een model te ontwikkelen voor implementatie op lokaal niveau. Op lokaal niveau is afstemming tussen huisarts, wijkzorg en welzijnszorg vanuit de gemeente haalbaar; maar ook de afstemming met overige medische disciplines (specialisten ouderengeneeskunde, apotheek, psycholoog, tand/mondzorg) en paramedische disciplines (fysio- en ergotherapie, diëtiste). Op regionaal/provinciaal niveau dienen afspraken uitgewerkt te worden met ziekenhuizen, spoeddiensten, thuiszorgorganisaties, dementienetwerken, Parkinsonnetwerken.

Beoogde resultaten

Aanvullende en bijzondere ouderenzorg moet leiden tot behoud van functionaliteit en autonomie van ouderen. Meer onderzoek is nodig voor de groep ouderen met bijzondere zorg.

In het kader van segment 3 financiering zouden de volgende kostenbesparingen bij kunnen dragen aan een voldoende kosteneffectief programma:

  • minder verwijzingen 2e lijn door samenwerking en consultatie van specialisten ouderenzorg, en opvangen van zorgproblematiek bij ouderen in de eerstelijn (met name in diensten)
  • dementiezorg en Parkinsonzorg maken deel uit van zorg voor ouderen en opschalen van zorg alleen op indicatie

  • minder fracturen door valrisicopreventie en osteoporosebeleid

  • minder medicatiekosten door polyfarmacie, inzet geriater bij staken medicatie

  • stopzetten van routinecontroles bij orgaanspecialisten voor de kwetsbare ouderen