Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk

28 november 2017

Hoe geef je als praktijkverpleegkundige vorm aan een geriatrisch netwerk? Ietsje Fennik-van der Kooij vertelt ELANN/ROS over haar ervaringen in Marum en De Wilp.

Ietsje Fennik (l) en Richtje Wierda (r) Ietsje Fennik (l) en Richtje Wierda (r)

Sinds januari 2016 ben ik samen met mijn collega Richtje Wierda in Marum en De Wilp gestart met het spreekuur ouderenzorg en zijn wij gaan deelnemen aan de ketenzorg ouderenzorg. Wij wilden in overleg met de huisartsen meer gaan betekenen voor de patiënten die steeds ouder worden en zo lang mogelijk thuis blijven wonen.  Wij vinden dat we als verpleegkundigen hierin kunnen bijdragen. Samen werken wij voor vier huisartsen: in de praktijk van Geerdink, De Roo en Schuch in Marum en bij Strampel in De Wilp. We hebben gemerkt dat vooral de samenwerking met andere disciplines en instanties een belangrijke bijdrage geeft om een goed netwerk te vormen en tot goede zorg te komen.

Netwerk

Al in 2012 waren er plannen om hiermee aan de slag te gaan, maar het kwam nog niet helemaal van de grond. Wel legden mijn toenmalige collega en ik contacten met de ouderenadviseur van de gemeente, en vormden we een signaleringsnetwerk in de gemeente Marum, dat steeds verder werd uitgebreid met meer disciplines. We hebben twee keer per jaar een bijeenkomst.  In 2016 hebben we ons netwerk nog verder uitgebreid, zijn we protocollen gaan schrijven en hebben we afspraken gemaakt met de verschillende disciplines waarmee wij zijn gaan samenwerken.

Korte lijntjes

De afgelopen maanden hebben we het signaleringsnetwerk omgevormd naar een geriatrisch netwerk. We hebben met alle disciplines nieuwe doelstellingen ontwikkeld waarin iedere discipline zich kan vinden. We zochten contact met een specialist oudergeneeskunde en maakten samenwerkingsafspraken met haar. Dit deden we ook  met de verschillende thuiszorgorganisaties: met hen afzonderlijk hebben we twee keer per jaar een MDO waarin we alle patiënten bespreken. Tussendoor hebben we regelmatig contact en zijn er korte lijntjes.  De samenwerking met de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de ouderenadviseur, Team 290 en de dagbesteding zijn we verder uit gaan breiden.                                                                          

Expertise

In het begin kostte het opstellen van de protocollen, het leggen van contacten en het maken van samenwerkingsafspraken heel veel tijd en kwamen we minder aan de directe patiëntenzorg toe. Inmiddels loopt het goed en merken we dat we elkaar als disciplines onderling makkelijker weten te vinden. We weten wat elkaars expertise is en schakelen elkaar sneller in. We overleggen makkelijker, wat zeker waardevol is voor de patiënt.                                                        

Mantelzorgers

Op dit moment krijgen we een seintje van de huisarts of een andere discipline als er iemand voor de ouderenzorg in aanmerking komt. De huisarts bepaalt de urgentie en wij als praktijkverpleegkundigen brengen de situatie in kaart en beoordelen of het een kwetsbare patiënt betreft. Aan de hand van deze beoordeling bekijken we hoe vaak een huisbezoek nodig is. Meestal is dat om de drie maanden. Onze ervaring tot nu toe is dat de patiënt of diens mantelzorger goed op de hoogte is van wat er allemaal mogelijk is op het gebied van zorg. We werken heel veel samen met de ouderenadviseur van de gemeente, de thuiszorg en Team 290. We hebben regelmatig overleg zodat we geen dubbele dingen doen. Er is meer oog voor de mantelzorgers en zij voelen zich hierin ook meer gewaardeerd. Vanuit de gemeente worden er mantelzorgbijeenkomsten georganiseerd, waarvoor zij worden uitgenodigd. Zo komen zij ook in contact met andere mantelzorgers.  De patiënt en diens mantelzorger voelen zich meer gehoord. Ze worden wegwijs gemaakt in alles wat er mogelijk is in de zorg. Wij begeleiden, adviseren en helpen hen daarbij.  Goed voorbeeld is het regelen van dagbesteding voor patiënten, waardoor de patiënt weer een doel heeft en diens partner even geen zorg hoeft te verlenen en tijd heeft voor andere dingen. Het is fijn om dit te kunnen betekenen voor de patiënt en diens mantelzorger.  Het geeft voldoening en is een mooie aanvulling op ons werk als praktijkverpleegkundige.

Ietsje Fennik-van der Kooij, praktijkverpleegkundige in Marum en De Wilp