Praktijkondersteuner Ouderenzorg

31 oktober 2017

Binnen het geriatrische netwerk vormt de POH-O belangrijke schakel. Ilona Hersevoort vertelt ELANN/ROS over haar werk in Hoogezand: “Het is altijd weer een verrassing hoe de dag gaat verlopen.”

Door de vergrijzing en door wijzigingen in het landelijk beleid blijven ouderen langer thuis wonen. Dit vraagt om een andere benadering in de eerste lijn: een meer pro-actieve houding, waarbij samenhang van zorg tussen de verschillende partijen, het geriatrische netwerk, steeds belangrijker wordt.

De Praktijkondersteuner Ouderenzorg speelt een voorname rol bij het ontwikkelen en samenbrengen van alle disciplines in het geriatrische netwerk, zodat de kwetsbare oudere  langer veilig thuis kan blijven wonen en de zorg krijgt die nodig is. Maar hoe werkt dat nou in de praktijk?

ELANN/ROS vroeg het aan Ilona Hersevoort, Praktijkondersteuner Somatiek en Ouderenzorg van Medisch Centrum Gorecht in Hoogezand:

Ilona Hersevoort Ilona Hersevoort

In 2013 begonnen wij met de M&I module ouderenzorg van Menzis. Het project wordt geleid door een huisarts, een praktijkondersteuner (tevens casemanager) en een doktersassistent. We zijn gestart met een casefinding door middel van het oproepen van alle 75 en 65-plussers met twee chronische ziekten. Zij kregen de Groninger Frailty Indicator (GFI) en een brief met uitleg over het nieuwe project toegestuurd. De respons was hoog en de reacties waren enthousiast: ons ouderenproject was geboren!

Samenwerken

Na verwerking door de doktersassistent, worden de GFI lijsten doorgenomen door de huisarts en de praktijkondersteuner en wordt het vervolg bepaald. Soms maakt de praktijkondersteuner een verdiepingsslag door bijv. visite te brengen volgens het protocol huisbezoek. Met een gevalideerd screeningsinstrument gaan de huisarts en de praktijkondersteuner de medische kwetsbaarheid na, stellen een diagnose, bepalen per patiënt of een vervolgtraject nodig is en voeren vervolgbeleid uit. Voor iedere geïndiceerde patiënt is een zorgbehandelplan en een individuele sociale kaart opgesteld in het dossier. Daarnaast hebben we nog een algemene sociale kaart en regiogerichte afspraken met hulpverleners. Zo werken we intensief samen met verschillende thuiszorgorganisaties, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, psychologen en dagbestedingen en kunnen we doorverwijzen naar ZINN. Met de wijkverpleegkundigen van de thuiszorgorganisaties heb ik korte lijnen. Wij bellen elkaar mobiel. Ik ben altijd bereikbaar voor hen, net als voor de casemanagers dementie, en eens in de drie maanden hebben we cliëntenoverleg. Met een aantal doe ik ook gezamenlijke visites. Naast de casefinding via het oproepsysteem komen patiënten ook in beeld door attenties van assistenten, artsen en familie.

Afwisselend en verrassend

Ik werk met een redelijk vast schema: spreekuur, overleg, visites, administratie. Maar het is altijd weer een verrassing hoe de dag gaat verlopen! Hollen óf stilstaan is het al niet meer, want stil staan doen we niet, maar hollen wel en dan kom ik soms handen en tijd tekort! Bijvoorbeeld bij een acuut zorgprobleem of een intake die niet langer meer kan wachten. Het maakt mijn werk afwisselend en verrassend. Soms geeft het een beetje hoofdpijn, dat wel. Maar vooral heel veel voldoening, dat het toch maar allemaal is gelukt aan het eind van de dag!”

Zomaar een werkdag

Benieuwd naar wat Ilona zoal meemaakt op een werkdag? Wij geven een kort inkijkje: voor een uitgebreide versie klikt u hier.

"Mijn laatste consult loopt een beetje uit, het is een man van in de 80 en onlangs is hij weduwnaar geworden na een lang ziekbed van zijn partner. Hij komt voor CVRM maar ik merk dat hij vooral behoefte heeft om even te praten en te spuien, dus ik haal een kopje koffie voor ons beide en neem even de tijd voor hem. Na het overlijden van zijn partner ben ik bij hem geweest, toen was er naast rouw ook opluchting omdat het de laatste maanden zo zwaar was geweest voor hen beide. Hij voelt zich schuldig dat hij zich zo voelde maar valt ook een beetje in een zwart gat nu. We praten een tijd en ik zie hem een beetje opklaren. Ik weet dat hij in het verleden een psycholoog bezocht voor depressieve klachten, en vraag of hij behoefte heeft aan meer hulp. Hij zegt dat hij deze vraag ook had en zou graag terug naar de psycholoog willen waar hij destijds ook was geweest. Ook spreken we een huisbezoek af voor over 6 weken en nemen afscheid van elkaar. Hij bedankt me voor mijn luisterend oor. Zo fijn om mensen weer een stukje vrolijker de spreekkamer uit te zien gaan!

Mijn koffie is koud geworden dus ik haal gauw een nieuw kopje en bel de wijkverpleegkundige. Het overlegmoment met mijn collega’s schiet er vaak bij in in de ochtend, zo nu ook. Ze neemt niet op, dus ik spreek haar voicemail in. Straks maar weer een poging. Inmiddels is het bijna 11 uur en had ik al bij mijn eerste huisbezoek moeten zijn. Ik pak mijn tas, waar alles in zit wat ik nodig heb voor huisbezoeken, en ga op pad.

Als ik net de hoek om ben gaat mijn telefoon, in de auto kan ik handsfree bellen via bluetooth. Superhandig, dus we kunnen even overleggen."